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医療安全管理室

 市立島田市民病院では医療事故の予防・再発防止対策など医療安全管理体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とし、医療安全管理対策委員会および医療安全管理室を設置しています。
 医療安全管理対策委員会は、下部組織としてセーフティーネージメント部会を設置し、診療科・病棟など各部署に配置されたセーフティーマネージャーと連携をとり医療安全対策活動を実施します。また、医薬品安全管理部会、医療機器セーフティー部会を設置し、医薬品や医療機器に係る安全管理体制確保に努めています。


主な業務内容
■医療安全管理対策委員会
医療事故に関連した情報を収集し、医療事故の回避と医療事故発生時の対応策を審議します。また医療安全対策に関する下部組織からの報告に対し見解を示します。医療事故防止活動及び医療安全に関する講習会を主催します。

■医療安全管理室
医療安全管理対策委員会が決定した方針に基づき、組織横断的に各部の医療安全管理を行います。
病院長直属の組織です。

■セーフティーマネージメント部会
「インシデントレポート(ヒヤリ・ハット事例の報告)」の分析・検討および医療事故防止の啓発・広報等を行います。必要に応じて病院内の関連委員会と連携し対応します。さらに、職員を講習会等に積極的に参加するよう呼びかけ、日頃より医療安全対策活動の推進と実践に努めています。

2017年度医療安全の日職員研修会

 「医療安全の日」職員研修会を7月12日(火)に救急センター講堂で189名の職員が参加し開催しました。

20170712_1.jpg 最初に、市立島田市民病院和田副院長より、医療安全の意識を持つことの重要性について、日々の業務に追われる毎日であるが、事故を未然に防ぐためにも、ぜひ立ち止まって「医療安全」について考えてほしいとのお話がありました。



<平成28年度 インシデントレポート分析>
20170712_2.jpg 昨年度提出されたインシデントレポートの集計結果を基に、橋爪副院長より一般インシデント、転倒・転落インシデントに分け、傾向や対策についてお話されました。昨年度は1,079件のレポートが提出されました。インシデントレポートは資料が多いほど、医療安全の意識を向上させ、また院内に周知することで情報共有、事故防止に繋がります。インシデントを発見したら早めの報告、提出をお願いします。


<輸血手順・点滴手順動画>
20170712_3.jpg セーフティーマネージメント部会の活動内容について、医療安全管理室落合師長から報告がありました。現在、導入されている患者認証システムにおいて、患者認証を正しく行うため動画による手順書を作成しました。手順動画は注射実施と輸血実施の2種類で、現場で活用することにより、手順の統一化を図るようにしていきたいとのことでした。



<ヒヤリ・ハット劇場>
 セーフティーマネージメント部会及び有志のみなさんによるヒヤリ・ハット小劇場「転倒・転落事例に基づいたロールプレイ研修」を行いました。院内で発生する転倒や転落事故も、患者情報の共有、関係者の共通認識や、予見と対策により回避できるということを、悪い例、良い例の比較でわかりやすく演じていただきました。こうした情報共有や認識は、平成27年度から取り入れているチームステップスによる技法で、共通認識や情報共有を怠ると大きな事故につながる可能性があることを再認識しました。

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過去の不幸な医療事故から11年が経過しました。医療事故を風化させることなく、将来、未来に向けた教訓として生かし続けていくためにも、病院一体となって医療安全の意識向上、医療事故防止にに努めていきたいと思います。

2016年度医療安全の日職員研修会

  「医療安全の日」職員研修会を7月12日(火)に救急センター講堂で約230名の職員が参加し開催しました。

sDSCF8785.jpg 最初に、医療安全管理室室長の村田院長から今から遡ること10年前に発生した不幸な医療事故について、お話がありました。10年が経過しましたが、医療事故を風化させることなく将来、未来に向けた教訓として生かし続けて欲しいとのお話で、改めて医療安全の日の意義が示されました。



<平成27年度 インシデントレポート分析>
 昨年度提出されたインシデントレポートの集計結果を基に、橋爪副院長より一般インシデント、転倒・転落インシデントに分け、傾向や対策についてお話されました。どちらのインシデンも就寝から深夜にかけて件数は少なくなるものの、0ではない点を分析されました。

<表彰・0レベルインシデントレポート>
sDSCF8791.jpg この研修会では昨年に引き続きインシデントレポート提出件数表彰を行いました。これは、インシデントレポートの中でも、事故を未然に防いだ報告が多かった部署に対して行いました。表彰されることが目的ではありませんが、改めて、事故を未然に防ぐことの積み重ねが、大きな事故を減らす要因であることを再認識しました。


表彰結果
第1位 臨床検査室
第2位 救急外来・化学療法室
第3位 41病棟


<職員研修会>
 今年はセーフティーマネージメント部会及び有志2名のみなさんによるヒヤリ・ハット小劇場「チームステップスを取り入れて・・・」(ロールプレイ)を行いました。各職員、緊張感のある中、短時間で役になりきり、悪い例、良い例をコミカルにわかりやすく演じていました。チームステップスの研修は昨年から小単位で開始し、平成28年11月には全職員が研修を終了する予定となっております。今回のロールプレイでは共通認識や情報共有を怠ると大きな事故につながる可能性があり、チームステップス研修にて示された「SBAR」、「ブリーティング」、「アサーティブコミュニケーション」が重要であることを再認識する良い機会となりました。

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【なんでやねん力!】セミナーを開催しました。

 職員のコミュニケーション能力の向上とそのコミュニケーション術を現場で即実践できることを目的に、3月4日(金)、㈱WMcommonsの中山真氏、中原誠氏の2人を講師に迎え、【なんでやねん力!】セミナーを開催しました。医師、看護師をはじめ約160人の職員が受講しました。

 「なんでやねん力」とは、物事に対して「なぜ?なんで?」と疑問を持つ問題意識力のことで、そこからコミュニケーションが生まれ、周囲と問題意識を共有し、問題を解決し、間違いのない質の高い仕事を目指していく原動力になるものです。セミナーは、笑いの力を活用した漫才形式で行われましたが、ただ見て、聞くだけではなく、受講者が、その場でコミュニケーション術を実践する場面もあり、笑いの絶えない雰囲気の中、感心させられる点、参考になる点など学ぶことが多くありました。

 最後に村田院長から、「医療の仕事はきついので、どうせやるならコミュニケーションをはかりながら、楽しくやっていきたい。今日のセミナーはとても参考になった」と講評がありました。

 最後まで明るい雰囲気のままセミナーは終了し、受講した職員からは、「笑顔1つでみんなを幸せにできる手法を教えていただいた」「会話中の相づちも大切」「積極的に会話をして、周りの人が考えていることを吸収したい」などの声が聞かれました。

 今後もコミュニケーション能力向上のための研修を継続して実施していきます。

平成28年3月9日 医療安全管理室


<職員研修会>

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チームステップス研修会を順調に進めています。

 当院では職員間のコミュニケーション力を向上させるため、7月から毎月1回全職員を対象に、チームスッテプス研修会を開催しています。医師を中心にグループ分けを行い、1つの目標を達成させるゲーム形式の研修です。11月までに約220人の職員が参加し、少しずつですが、研修が定着してきています。
 今後も継続して行い、職員間のコミュニケーション力向上を目指していきます。

平成27年11月25日 医療安全管理室


<職員研修会>

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「Team STEPPS」医療安全研修を始めました。

 ここ数年、医療界では事故防止のために「職員間のコミュニケーション力を向上させることが必要である」といわれ、全国でコミュニケーション力を上げるための研修会が開催されています。
 「Team STEPPS」とは、医療の質、患者安全向上のためのトレーニングプログラムです。
 当院でも、2年前からコミュニケーション力を高めるために「職員間のコミュニケーション」と題して研修会を開催してきました。しかし、年1回程度の研修会では全職員に浸透することはありません。そこで今年から、毎月1回全職員を対象に「Team STEPPS」研修会を計画し、7月30日(木)に第1回目を開催しました。
 参加者は約45名、医師をはじめ他職種の職員が入り混じり、「チームの鎖」(グループで1つの目標を達成させるゲーム)を行うことでチームとしてのコミュニケーションの重要性が痛感できる研修でした。
 2年かけて地道に行っていきます。2年後の職員のコミュニケーション力に期待してください。

平成27年7月31日 医療安全管理室


<職員研修会>

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2015年度医療安全の日職員研修会

 かつて当院で発生した不幸な医療事故を思い返し、再発防止への意識を再確認するために、今年度も「医療安全の日」職員研修会を7月10日(金)に救急センター講堂で開催し、約240名の職員が参加しました。

DSCF6815.JPG最初に、医療安全管理室室長の村田院長から医療安全の日の意義が示され、今後、更に医療安全への意識を高めるべく挨拶がありました。
 また、服部事業管理者からは、10月に始まる医療事故調査制度を踏まえ、業務における確認不足と思い込みを徹底的になくすようお願いがありました。


<職員表彰>
DSCF6825.JPG この研修会では昨年に引き続きインシデントレポート提出件数表彰を行いました。これは、インシデントレポートの中でも、事故を未然に防いだ報告が多かった部署に対して行ないました。表彰されることが目的ではありませんが、改めて、事故を未然に防ぐことの積み重ねが、大きな事故を減らす要因であることを再認識しました。
 また職員から募集した医療安全標語の表彰も行い、下記の作品が選ばれました。

金賞 「まあいいか 思う心が 命取り」
銀賞 「あたりまえ わかっていても 再確認」
銅賞 「確認は ひとりごとより ふたりごと」
銅賞 「いいかしん? ちょっと待って確認 防ぐ過信」


<職員研修会>
 今年は外来スタッフによる患者確認行動ロールプレイを行いました。各職員、緊張感のある中、短時間で役になりきり、良い例、悪い例をゆっくり丁寧に演じていました。確認行動を怠るとクレームや大きな事故につながる可能性があるので、参加者も確認行動の重要性を再認識する良い機会となりました。
 最後に、外来スタッフが作成した患者確認、患者対応等の大切さについてのDVDが上映され、実際の職員が演じていたこともあって、内容と共に身近に感じることができました。
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2014年度医療安全の日職員研修会

かつて当院で発生した不幸な医療事故を思い返し、再発防止への意識を再確認するために、今年度も「医療安全の日」職員研修会を7月11日(金)に救急センター講堂で開催し、約200名の職員が参加しました。
DSC_0035.JPG 最初に、医療安全管理室室長の村田院長から医療安全の日の意義が示され、今後、更に医療安全への意識を高めるべく挨拶がありました。



<職員表彰>
DSC_0039.JPG 医療安全の日の研修会では初の試みとなるインシデントレポート提出件数表彰を行いました。これは、インシデントレポートの中でも、事故を未然に防いだ報告が多かった部署に対して行ないました。表彰されることが目的ではありませんが、改めて、事故を未然に防ぐことの積み重ねが、大きな事故を減らす要因であることを再認識しました。


<職員研修会>
DSC_0056.JPG 今年は院外から講師を招いて、「苦情対応と謝罪のポイント」というテーマで研修を行ないました。前半は講義形式で、謝罪の意義、謝罪することの大切さ、苦情対応のポイントなどを学びました。後半は前半の講義を踏まえ、職員が職種に関係なく医療者側、患者側に別れ、クレーム対応を実践するロールプレイが行なわれました。各職員、緊張感のある中、短時間で役になりきり、真剣に取り組んでいました。
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2013年度医療安全の日職員研修会

 7月12日(金)に「医療安全の日」職員研修会を救急センター講堂で開催し、約200名の職員が参加しました。
iryouanzen20130712-1.JPG 最初に、医療安全管理室室長の村田院長から医療安全の日の意義が示され、今後、更に医療安全への意識を高めるべく挨拶がありました。



<職員研修会>
iryouanzen20130712-2.JPG セーフティーマネージメント部会長からは、平成24年度のインシデントレポートの提出件数や内容・状況・過去との比較、特に転倒・転落インシデントレポートについて複数の要因について報告が行われました。報告の中では、確認や手順の厳守の重要性が示されました。また、引き続き内容をしっかり明記して提出するように協力依頼がありました。

iryouanzen20130712-4.JPG 今年も、昨年好評だったロールプレイが「患者間違い診察事例」をテーマとして行われました。最初に患者間違いの事例が演じられ、そのあと患者間違いを起さないための模範演技が示されました。模範演技を通して患者間違い防止の3カ条を実施し、基本となる「指差し呼称」の大切さを再認識し、今後あらゆる場面で「指差し呼称」を実行するよう啓発を行いました。最後に参加者全員で「指差し呼称 身につけ習慣 医療事故なし」を唱和して終了しました。

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2012年度医療安全の日職員研修会

iryouanzen2012-1.jpg 7月12日(木)に「医療安全の日」職員研修会を救急センター講堂で開催し、これまでで最も多い約240名の職員が参加しました。
 最初に、医療安全管理対策委員会委員長から今後、更に医療安全への意識を高めるべく挨拶がありました。

▲研修風景

<職員研修会>
iryouanzen2012-2.jpg セーフティーマネージメント部会長からは、2011(平成23)年度のインシデントレポートの提出件数や内容・状況・過去との比較、特に転倒・転落インシデントレポートについて複数の要因について報告が行われました。報告の中では、確認や手順の厳守の重要性が示されました。また、引き続き内容をしっかり明記して提出するように協力依頼がありました。
▲セーフティーマネージメント部会長の報告

iryouanzen2012-3.jpg 今回は、研修会で初の試みとなる「院内暴力発生時の対応」をテーマとしたロールプレイングを行いました。ロールプレイングでは悪い対応と良い対応の例を比較して、暴力発生時の「職員・同僚の対応」「所属長の対応」「組織として対応」等の確認を行ないました。その中で、報告ルートや正確な記録記載の重要性が示されました。
 ロールプレイングを通して、よく理解できたという声が多く聞かれました。

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文責 医療安全管理室
最終更新日 2017-07-20